無特殊人群

無傳染性

目前國內普遍采用三度四分法，按燒傷深度分為Ⅰ度，淺Ⅱ度，深Ⅱ度，Ⅲ度，臨床習慣上稱Ⅰ度，淺Ⅱ度為淺度燒傷，深Ⅱ度，Ⅲ度為深度燒傷。
Ⅰ度燒傷
傷及表皮淺層，基底層尚存，局部皮膚發(fā)紅，腫脹，疼痛，有燒灼感，無水皰，3~5天痊愈，愈后不留瘢痕，可有暫時性色素沉著。
淺Ⅱ度燒傷
累及表皮和真皮乳頭層，局部紅腫，滲液較多而形成大小不等水皰，創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底鮮紅，水腫，劇痛；若無感染等可于2周內痊愈，無瘢痕形成，可有暫時性色素沉著。
深Ⅱ度燒傷
累及真皮網(wǎng)狀層，但仍殘留部分真皮和皮膚附件，局部腫脹，白色或棕黃色，水皰較小，感覺遲鈍，皮溫稍低，疼痛較輕，如無感染可于3~4周內愈合，愈后留有瘢痕，但皮膚功能基本保存。
Ⅲ度燒傷
累及皮膚的全層甚至皮下脂肪，肌肉，內臟器官，創(chuàng)面蒼白或焦黃炭化，無疼痛，無水皰，感覺消失，質韌似皮革，3~4周后焦痂脫落后遺留肉芽組織面，愈后遺留瘢痕，皮膚功能喪失，造成畸形，酸燒傷一般不起水皰，迅速成痂，硫酸，硝酸和鹽酸的燒傷痂分別呈深棕色，黃棕色和黃色；燒傷越深，痂色越暗，痂皮內陷越明顯，質地越硬，堿燒傷創(chuàng)面呈黏滑或皂狀焦痂，色潮紅，有小水皰，一般較深，焦痂或壞死組織脫落后，創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，經(jīng)久不愈，此外酸燒傷容易估計偏深，堿燒傷和其他一些化學燒傷有繼續(xù)加深的過程，應反復估計核實深度。
嚴重燒傷：
可累及全身各器官組織，出現(xiàn)一系列病理生理過程，如水鹽電解質紊亂，酸堿平衡失調，休克，dic,免疫平衡失調，繼發(fā)感染，心功能不全，呼吸功能不全等，尤其是呼吸功能受損，是死亡的重要原因之一。

重度燒傷早期，血常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量和紅細胞壓積明顯增高，尿比重增高。
代謝性酸中毒時，二氧化碳結合力降低，非蛋白氮升高，有條件時可查血氣分析，以及血清na+、k+等的測定，以確定有否酸中毒。
膿毒敗血癥時，白細胞總數(shù)常在(10~25)×109/l之間，中性粒細胞達0.85以上，并可見中性核左移及中毒顆粒；血培養(yǎng)陽性時有助于診斷；膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗有助于確定致病菌種類。

診斷
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、檢查可進行診斷。根據(jù)無水皰，只有紅，腫，痛，燒灼感，有水腫，水皰，滲液，累及皮膚分別燒傷深度。
鑒別診斷
結合病史即能明確診斷，無需跟其他疾病鑒別。主要是和如水鹽電解質紊亂，酸堿平衡失調，休克，dic,免疫平衡失調，繼發(fā)感染，心功能不全，呼吸功能不全等，尤其是呼吸功能受損相鑒別診斷。還要和皮疹皮膚外傷相鑒別，注意觀察皮膚的顏色還有伴隨癥狀所鑒別診斷、積極對癥治療。

一、全身治療

1.對局限性一度或淺二度者不需全身治療，疼痛者可酌給復方阿斯匹林或凡拉蒙等止痛劑。對大面積深二度、三度者轉外科處理。外感感染嚴重者，應給予破傷風抗毒素注射，抗生素預防感染。若燒傷面積大，必須重視全身治療，如抗休克、抗感染、增強機體抵抗力等。若燒傷面積大，及時移植自體皮，減少疤痕的形成。

二、局部治療

1.一度及淺二度：先以75%酒精清潔創(chuàng)面后，選用清涼乳劑(參見帶狀皰疹)外敷，或雞蛋清加入5%硼酸粉調勻涂敷，外用凡士林紗布包扎。有水皰糜爛者，可先在無菌情況下刺破水皰，放出內容物，然后選用雷夫奴爾濕敷10%,或氧化鋅軟膏或10%代馬妥軟膏外涂，可防止繼發(fā)感染，促進上皮恢復。也可用市售京萬紅軟膏外涂局部，1日2~3次。

2.大面積深二度、三度除外科處理外，亦可用紫色疽瘡膏和化毒散軟膏各半混勻外敷，待腐肉脫凈后，瘡面內芽新鮮時可用生皮粉撒瘡面上，上敷甘乳膏。

燒傷緊急處理
燒傷病人應立即進行以下處理：
①脫離致傷原因：被熱水或熱液浸潤的衣服立即脫去，小面積的四肢燒傷可將患肢浸泡在冷水中，也可用冷水持續(xù)淋洗，約10 min,可減輕疼痛和局部熱力損害。酸堿或其他化學燒傷，創(chuàng)面應立即以大量清水沖洗較長時間。生石灰燒傷應用機械方法將附著于皮膚的石灰粉粒移去，然后再用水沖，以免石灰遇水產(chǎn)熱而加重燒傷。無機磷燒傷應立即以濕布覆蓋創(chuàng)面或浸入水中，以防磷遇空氣繼續(xù)燃燒。處理時，應盡量將磷顆粒去除，再用5%蘇打水溫敷包扎。忌用油質敷料，因磷溶于油后可加速吸收，引起中毒。
②鎮(zhèn)靜止痛：先了解病人在現(xiàn)場是否接受過鎮(zhèn)痛劑及其劑量，以防鎮(zhèn)痛劑超量。休克病人，因外周血管收縮，外周循環(huán)障礙，肌內注射藥物吸收不良，故鎮(zhèn)靜藥物均應靜脈注射。嗎啡劑量為每公斤體重0.2mg.哌替啶(度冷丁)為每公斤體重1—2mg,以生理鹽水20ml稀釋后靜脈推注。每6h可重復注射1次。但1歲以下的嬰兒忌用哌替啶或嗎啡。靜注鎮(zhèn)痛藥后，倘若病人仍煩躁不安，很可能是缺氧、血容量不足或其他原因引起的一種臨床表現(xiàn)。切忌在短時間內重復多次注射鎮(zhèn)痛藥，造成逾量中毒。
③保持呼吸道通暢：頭、面、頸部特別是口、鼻周圍有深度燒傷、臨床表現(xiàn)有口腔粘膜蒼白、水腫，并伴有發(fā)音嘶啞或有呼吸困難者，應作氣管切開。并給氧氣吸入。
④檢查有無合并外傷和中毒：如有顱腦損傷、胸腹部損傷、內臟破裂穿孔、內出血、四肢脊柱骨折和一氧化碳或其他中毒等同時存在時，應立即給予有關處理。
⑤建立靜脈輸液通路：凡成人燒傷面積超過30%或Ⅲ度面積超過10%;小兒燒傷面積超過10%或Ⅲ度超過5%;或電擊傷者均可發(fā)生休克。應立即建立靜脈輸液通路，快速輸入平衡鹽溶液。如燒傷總面積超過50%或Ⅲ度面積超過30%者，應同時輸入全血或血漿。
⑥放置留置導尿管：凡成人燒傷面積超過30%,小兒超過10%者，均應放置留置導尿管，按照每小時尿量調整休克期補液速度。
⑦清創(chuàng)：清創(chuàng)必須待休克穩(wěn)定和病人安靜后方可進行。剃除燒傷部位及附近毛發(fā)，剪除指(趾)甲。創(chuàng)面可以用1:1000苯扎溴銨(新潔爾滅)或1:2000氯已定溶液輕拭；被塵土污染之創(chuàng)面，可先用肥皂水清洗創(chuàng)緣皮膚，然后用清水或生理鹽水沖洗之后，再以1:1000苯扎溴銨或 1:2000氯已定溶液輕擦。淺Ⅱ度燒傷之小水泡可不予處理，大水泡低位剪破，排空內容物。深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面之殘留表皮應盡量去除。四肢環(huán)形焦痂縮窄影響肢體遠端血循，胸腔及頸部環(huán)形焦痂影響呼吸者，應作焦痂切開減壓術。減壓切口應達深筋膜；如為電擊傷應同時將深筋膜切開。根據(jù)燒傷創(chuàng)面的部位、深度及具體條件，給予包扎或暴露療法。
⑧預防注射：肌內注射破傷風抗毒素，成人3000u,兒童1500u.
⑨轉送：如確有必要轉送至燒傷中心進一步搶救治療之病人，應在休克平穩(wěn)后，才能轉出。切忌在休克高潮時(即傷后72h內)轉送。呼吸道有燒傷而未做氣管切開的病人，轉送途中應作好氣管切開的充分準備，并攜帶氣管切開之器械。如用飛機轉送，途中病人應橫放，如因機艙狹小，無法橫放時應將頭向機尾，足向機頭，否則飛機起飛時，病人可因重力造成腦部缺血，甚至導致死亡。轉送前及途中嚴禁用冬眠藥物或其他周圍血管擴張劑。

燒傷休克期補液
大面積燒傷早期，大量血漿樣液體滲出至組織間隙及創(chuàng)面，其主要表現(xiàn)為低血容量休克。在燒傷滲出液中的電解質含量與血漿內相仿，蛋白質含量約為血漿內含量的一半，然而大部分為分子量較小的白蛋白，易滲出。滲出的速度以燒傷后6—8h內最快，以后逐漸減慢。燒傷面積越大，Ⅲ度面積越廣泛，則休克發(fā)生越早。中面積及大面積燒傷病人休克大多發(fā)生在傷后6 —12h內；特大面積燒傷病人，傷后1h內即可發(fā)生低血容量性休克；總面積超過80%,傷后2h入院的休克發(fā)生率高達50%—60%.

(1)補液方法：成人淺度燒傷面積<15%、小兒<10%(非頭、面部燒傷),可口服燒傷飲料，以補充體液的丟失。中面積及大面積燒傷、電擊傷以及小兒頭面部燒傷均需靜脈補液。由于近年來熱風療法的推廣，成人每日的水分量需要為3000—4000ml,兒童70—100ml/kg,嬰幼兒100— 150ml/kg.應于24h內均勻輸入，每公斤體重、每1%燒傷面積補給膠體及電解質1.5ml.第二個24h補給前24h輸入的膠體液和電解質的半量，水分量同第一個24h.第三個24h,在燒傷總面積超過50%的病人中可補給適當量的膠體、全血和(或)血漿400—800ml或50%人體白蛋白 125ml.水分盡量口服，不足的量，由靜脈補給。大面積燒傷病人創(chuàng)面蒸發(fā)量大，仍有必要繼續(xù)自靜脈補充水分。燒傷總面積小于50%、Ⅲ度燒傷在30%以下者采用鹽水療法，每公斤體重、每1%燒傷面積所需要的平衡鹽溶液的總量平均為4ml.其中半量在傷后8h內輸入，其余量在16h內輸入，不補膠體及水分。
第二個24h不再補電解質溶液，僅補膠體及水分，膠體補給量為500—900ml.按上述方法補給，每小時尿量要求為50—100ml.

(2)休克期液體療法注意點：膠體通常用全血或血漿。從丟失液體的性質和傷后早期血液濃縮來看，宜選用血漿。大面積Ⅲ度燒傷細胞破壞多，剩下的紅細胞的半衰期亦明顯縮短。因此在水腫吸收期即需補給足量全血。此外，要根據(jù)病情維持水、電解質、酸堿平衡和糾正休克。大面積深度燒傷，紅細胞大量破壞，釋出血紅蛋白和肌肉大片燒毀(如電擊傷),導致游離血紅蛋白和肌紅蛋白通過腎臟排泄。游離的血紅蛋白和肌紅蛋白可刺激腎小管引起血管痙攣，并可在酸性環(huán)境下析出沉淀，堵塞腎小管，引起急性腎功能衰竭。預防急性腎功能衰竭，用碳酸氫鈉堿化尿液和加速補液，同時靜脈快速推注20%甘露醇或速尿。有血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿的病人，每小時尿量要維持在50—100ml.

燒傷創(chuàng)面處理
燒傷早期創(chuàng)面處理原則是使創(chuàng)面干燥結痂，造成不利于細菌生長繁殖的環(huán)境，或在創(chuàng)面上應用穿透性能強的殺菌或抑菌藥物，使燒傷壞死組織中保持足夠的殺菌(或抑菌)劑濃度，以抑制細菌繁殖，為量度燒傷的再上皮化以及Ⅲ度燒傷的去痂植皮創(chuàng)造條件。
具體處理方法：
①包扎療法：創(chuàng)面敷一層細質紗布，外面加脫脂紗布和棉墊?？墒箘?chuàng)面得到充分的引流，保護創(chuàng)面，便于使用外用藥。各種外用藥可直接涂于創(chuàng)面上或配制在包扎的紗布上或涂在內層紗布上。
②暴露療法：應選擇一個消毒后的清潔病室，室溫為26—32℃,休克期由于創(chuàng)面滲液大量蒸發(fā)，吸收大量熱量，因此環(huán)境溫度應保持在32℃以上。病人清創(chuàng)后，置于無菌紗布墊的床上，使創(chuàng)面直接暴露在溫暖、干燥、清潔的空氣中。為防止某些受壓部位創(chuàng)面潮濕，可定時側身暴露，或用翻身床定時翻身。還可加用熱風療法：病人睡在大孔泡沫塑料墊上，上置單層紗布，將熱源(紅外線或電熱)和送風器(電扇)組成的“熱風機”放在大孔泡沫塑料墊下。熱風經(jīng)泡沫塑料孔吹至病人創(chuàng)面，可使創(chuàng)面經(jīng)常保持干燥，造成一個不利于細菌生長的環(huán)境。暴露療法的主要目的是使創(chuàng)面形成一層干痂，從而減少病原菌的繁殖。經(jīng)過正確暴露處理的創(chuàng)面，深Ⅱ度有時可獲痂下一期愈合；Ⅲ度創(chuàng)面可以形成一塊完整堅硬的焦痂。為促使創(chuàng)面迅速形成干痂，在淺Ⅱ度的創(chuàng)面上可采用具有收斂作用的中草藥如虎杖、四季青等。Ⅲ度焦痂或深Ⅱ度創(chuàng)面可涂2%碘酊或聚乙烯吡咯酮。碘酊除殺滅表面細菌和具有一定的穿透性外，并可使組織脫水，促使創(chuàng)面迅速形成干痂。初期處理時如決定作暴露療法，應將已松脫之表皮層揭去，因表皮角質層有阻止水分蒸發(fā)的作用，使表皮下壞死組織不易干燥結痂。
③半暴露療法：用單層鹽水紗布、薄的油質紗布或含有各種抗菌藥溶液的紗布一層，敷于創(chuàng)面上，目的在于幫助深Ⅱ度創(chuàng)面結痂或用以固定植皮創(chuàng)面上的皮片。近年來由于磺胺米隆及磺胺嘧啶銀水溶性冷霜的廣泛應用，半暴露療法已不僅限于上述目的。由于要使上述兩種藥物在創(chuàng)面組織中達到足夠的殺菌或抑菌濃度，因此冷霜應有相當?shù)暮穸?一般為2—3mm),為防止冷霜流失應外加單層紗布。這也是一種半暴露療法。

四、燒傷植皮 Ⅲ度燒傷除面積很小(直徑<1cm),可賴創(chuàng)緣上皮爬行而致疤痕愈合外；面積大者，必須進行自體皮膚移植。植皮有肉芽創(chuàng)面植皮、削痂創(chuàng)面植皮、切痂創(chuàng)面植皮、大張皮片移植、小皮片移植、網(wǎng)狀植皮、異體皮膚移植及人造皮等。

五、燒傷感染 燒傷創(chuàng)面是一層壞死組織，壞死組織下方及四周均有少量的血漿樣滲出，此種滲出物是極好的細菌培養(yǎng)基。加之全身應用的抗菌藥物不能進入壞死組織，因而細菌首先在焦痂表面繁殖生長，然后可沿毛囊向深部蔓延，在毛囊根部向四周擴展，細菌也可從焦痂表面直接侵入至焦痂深層。細菌不但在壞死組織內大量繁殖，且可向鄰近未燒傷之正常組織侵犯，并在正常組織中繼續(xù)繁殖。感染表現(xiàn)為創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥。
燒傷感染的預防與治療：
①加強創(chuàng)面處理：仔細清創(chuàng)后，創(chuàng)面可涂1%磺胺嘧啶銀水溶性冷霜及10%磺胺米隆水溶性冷霜，每日2次。滋長真菌，則需同時將1%丙二醇和克霉唑(三苯甲咪唑)以1:1(w/v)之比例調入含有上述藥物的水溶性冷霜內，以預防及治療真菌感染。如已發(fā)生創(chuàng)面膿毒血癥者。病人全身情況估計可耐受一次較大的手術，且能在一次手術中將大部分創(chuàng)面切除者，可用手術方法將創(chuàng)面及創(chuàng)面下部分健康組織(一般切除平面在深筋膜)一并切除后，立即以異體或異種皮膚覆蓋，待感染控制，情況穩(wěn)定后，再換植或嵌植自體皮膚。
②合理使用抗生素：近年來燒傷創(chuàng)面細菌以綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、肺炎桿菌、糞鏈球菌為主，其余依次為硝酸鹽陰性桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌。因此抗生素要選擇應用，不但局部而且全身。

一、體液滲出期(休克期 )
一般為傷后48-72小 時，一方面由于燒傷熱導致體液滲出而出現(xiàn)了皮膚水腫，另一方面機體由于體液減少而影響內臟的正常功能，如不及時采取救治將會危及您的生命。
因此，須做到：
1、保持安靜平臥，勿亂動亂叫。
2、口渴是機體對疾病的正常反應，在一定時間和程度上會持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要，護理人員會對您采取一定時間(一般為48小時內)的禁食水，少量進食水，希望患者能夠配合。
3、如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護理人員。
二、感染期
從燒傷一開始直到創(chuàng)面封閉的一段時間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創(chuàng)面壞死組織適于細菌繁殖發(fā)生感染。此時您可能會有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對患者是一個危險而關鍵的時期，護理人員會對患者采取一些必需的治療措施，包括：
1、隔離措施
因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染，感染既可來自患者自身創(chuàng)面又可來自外界環(huán)境，因而須一方面對患者的創(chuàng)面注意無菌操作，另一方面要對患者采取必需的隔離，如實行無人陪伴，控制探視次數(shù)等。
2、換藥
換藥是一直伴隨著患者的整個病程，尤其是在這個階段更頻繁，創(chuàng)面的變化是一個復雜的動態(tài)過程。中溶(脫)痂時創(chuàng)面會出現(xiàn)臭味、流膿等，這是一個自然的病重過程，請不要過于緊張，換藥時即使操作很輕，都可能會疼痛，希望患者盡量忍耐。
3、手術
手術是燒傷皮膚不能自行修復的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細菌生長繁殖的環(huán)境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。
4、全身或局部浸浴
可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿毒及壞死組織，減少局部細菌含量控制感染，促進循環(huán)，改善功能。
5、營養(yǎng)支持
燒傷具有消耗大，代謝高的特點，故需加強營養(yǎng)支持。除靜脈補充外，更需要積極努力的配合，采取正確有效的膳食。

在日常生活中，通過多種措施預防火災的發(fā)生可有效避免燒傷的發(fā)生。如何預防燒傷？燒傷是可以預防的，以下措施可有效預防燒傷的發(fā)生：
安裝煙霧報警器
條件許可時，在房屋安裝煙霧報警器，應覆蓋每一樓層、每一間臥室。注意定期檢查以確保運行正常。
制定逃生計劃
火災的發(fā)生往往讓人措手不及，應制定火災逃生計劃，想好平時通行路徑阻塞時的出路，確保逃生路徑上任何時間都沒有垃圾或大型物品堵塞，門窗鑰匙固定放置在一個家人都知道的地方。
小心廚房用火
廚房是家庭防火的重點區(qū)域，要注意灶具周圍不能堆放雜物，切勿存放易燃物；有些農(nóng)村家庭還廣泛使用柴草、麥秸稈作燃料，應注意燃料的堆放不宜靠近爐灶；爐具應經(jīng)常清洗，確保不會積存油脂。
應保持燃氣周圍空氣流通。嚴禁煤氣或液化氣同電飯煲、電磁爐、酒精爐、煤爐等混雜使用。如懷疑燃氣泄漏，應：

立即關閉燃氣閥門；
將附近火源關閉，打開所有門窗通風，切勿開關任何電器（包括手機）；
如果氣味強烈，應立即外出打電話報警，并通知鄰居疏散。

注意吸煙
永遠不要在床上吸煙！
不要隨意丟棄燃著的香煙、蠟燭！
不要把熱的煙灰缸倒進垃圾桶！
火柴、打火器和蠟燭
把火柴、打火器和蠟燭放在兒童接觸不到的地方。