吸煙人群及老年人。

無傳染性

主要癥狀
1.慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。
2.咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多，急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。
3.氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。
4.喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。
5.其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。

體征
早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：
1視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬 (桶狀胸)，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱。
2.叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
3.聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和(或)濕性啰音。

1.肺功能檢查
肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(fev1/fvc)是評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(fev1%預(yù)計值),是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴(kuò)張劑后fevl/fvc＜70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(tlc)、功能殘氣量(frc)和殘氣量(rv)增高，肺活量(vc)降低，深吸氣量(ic)降低，ic/tlc下降，一氧化碳彌散量(dlco)及dlco與肺泡通氣量(va)比值(dl-co/va)下降。
2.胸部X線檢查
COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷意義不大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。
3.胸部CT檢查
CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。
4.血?dú)鈾z查
確定是否發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度。
5.其他
慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染誘發(fā)，當(dāng)合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，病程較長，而且出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)損傷者，易合并銅綠假單孢菌感染，長期吸入糖皮質(zhì)激素者易合并真菌感染。

診斷
主要根據(jù)吸煙等高危因素史，臨床癥狀，體征及肺功能檢查等綜合分析確定。
不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，吸入支氣管舒張藥后fev1/fvc<70%及fev1<80%預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限， 有少數(shù)患者并無咳嗽，咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時fev1/fvc<70%，而fev1≥80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。
根據(jù)fev1/fvc，fev1%預(yù)計值和癥狀可對COPD的嚴(yán)重程度做出分級，慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)： 0級：高危 有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽，咳痰癥狀； Ⅰ級：輕度 fev1/fvc<70%，fev1≥80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽，咳痰癥狀；Ⅱ級：中度 fev1/fvc<70%，80%＞fev1≥50%預(yù)計值；Ⅲ級 重度 fev1/fvc<70%，50%＞fev1≥30%預(yù)計值；Ⅳ級 極重度 fev1/fvc<70%，fev1<30%預(yù)計值。

鑒別診斷
一、支氣管哮喘
多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史，哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗(yàn)陽性。
二、支氣管擴(kuò)張
有反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血，合并感染時有多量膿性痰，查體常有肺部固定性濕性啰音，部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。
三、肺結(jié)核
可有午后低熱，乏力，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。
四、肺癌
有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎，痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。
五、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大
肺氣腫是一病理診斷名詞，呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴有肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，DOWN綜合征中的先天性肺氣腫等，臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變，即fev1/fvc≥70%，與COPD不同。

包括早期干預(yù)、穩(wěn)定期治療、急性加重期治療。
早期干預(yù)中最重要的措施是戒煙。研究證明，任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩fev1下降和病情發(fā)展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括家庭社會的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個長期的過程，任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療。即使是藥物戒煙， 其費(fèi)用也要比治療吸煙所致健康損害的費(fèi)用省很多。

穩(wěn)定期治療包括藥物治療、氧療、呼吸康復(fù)和肺的手術(shù)治療等措施。藥物有支氣管擴(kuò)張劑，如口服或吸入β受體激動劑和M受體阻斷劑、茶堿類口服藥和β受體激動劑與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合吸入治療。研究發(fā)現(xiàn)，激素可以作用在COPD性炎癥的多個環(huán)節(jié)，在穩(wěn)定期患者中，可以小幅度地增加fev1，改善支氣管的反應(yīng)性；在重度 COPD患者中，可以減少急性加重的次數(shù)，但不改變fev1。兩種以上藥物聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單藥治療。

有呼吸困難或運(yùn)動活動受限的患者要進(jìn)行康復(fù)治療，包括采用健康生活方式，進(jìn)行呼吸肌鍛煉和體力鍛煉。手術(shù)治療是COPD治療的一大進(jìn)展，包括肺大泡切除、肺減容和肺移植。患者平日的咳嗽、咳痰和呼吸困難程度加重被定義為COPD急性加重。COPD急性加重又被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級患者采用門診治療，而Ⅱ級患者以住院治療為主，Ⅲ級患者是重度加重， 需要icu搶救。治療措施遵循3級分級而有所區(qū)別，包括氧療、抗菌治療、支氣管擴(kuò)張劑、使用激素、無創(chuàng)性或有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療等。

一、穩(wěn)定期治療

1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。

2.支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。

(l)β2腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，每次l00-200ug(1-2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4-5小時，每24小時不超過8-12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。

(2)抗膽堿藥：是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時，每次40-80ug(每噴20ug)，每天3-4次。

(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各一次；氨茶堿(aminophylline)，0.1g，每日3次。 除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等長效β2腎上腺素受體激動劑，必要時可選用。

3.祛痰藥 對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)，30mg，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)0.5g，每日3次。

4、長期家庭氧療(ltot) 對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。ltot指征：
①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。
②PaO2 55-60mmHg或SaO2>88%)，一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時間>15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%.

二、急性加重期治療

l.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。

2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

3.支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。 有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。

4.控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里(venturi) 面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度(%)=21＋4*氧流量(L/min).一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。

5.抗生素 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.25g每日2次、左氧氟沙星0.2g 每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次；較重者可應(yīng)用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天1次。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。

6.糖皮質(zhì)激素 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d,，也可靜脈給予甲潑尼龍，連續(xù)5-7天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。

1、堅持運(yùn)動。適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動對身體只有好處而沒有壞處。患者可以根據(jù)自己的身體情況選擇最適合自己的鍛煉方法，像是散步、慢跑、打太極拳、做中老年健身操；身體狀況較好的也可爬山、游泳，但要循序漸進(jìn)，持之以恒，運(yùn)動后以自我感到舒適為度。
2、呼吸鍛煉。仰臥，全身放松，雙目微閉，吸氣時提肛縮腹然后吸氣過程中由慢、深、勻?yàn)橹?，以增加腹壓呼氣時慢慢舒肛展腹，將氣徐徐呼盡。每晚睡前和清晨各做二次，每次30分鐘。
3、生活規(guī)律勞逸有度。任何疾病都不是一朝一夕而形成的，像是勞力過度、勞心過度，房事過度、大量吸煙等均可損及身心健康，傷害呼吸系統(tǒng)，都可能會引發(fā)慢阻肺。因此，慢阻肺患者一定要改變不良生活方式，做到生活規(guī)律，勞逸結(jié)合、保證睡眠、千萬不要干力所不及的勞動，有心慌氣短者更應(yīng)掌握好自己的活動量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素，急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力，戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害克里的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)，積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染，可能有助于減少以后COPD的發(fā)生，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗等對防止COPD患者反復(fù)感染可能有益，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況，此外，對于有COPD高危因素的人群，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時予以干預(yù)。