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無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：低血壓、脫水、發(fā)燒、突發(fā)性右上腹絞痛、下腹部反跳痛、胃腸氣脹、惡心、嘔吐、腹肌緊張、左腹屈曲
急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部觸痛和腹肌緊張，常伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、低血壓、速脈、氣急、白細(xì)胞增多等中毒現(xiàn)象。因本病大多為腹腔內(nèi)某一疾病的并發(fā)癥，故起病前后常有原發(fā)病癥狀。

(一)癥狀
1、急性腹痛　腹痛是最主要最常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)突然發(fā)生，持續(xù)存在，迅速擴(kuò)展，其性質(zhì)取決于腹膜炎的種類(lèi)(化學(xué)性抑或細(xì)菌性),炎變的范圍和患者的反應(yīng)。胃、十二指腸、膽囊等器官急性穿破引起彌漫性腹膜炎時(shí)，消化液刺激腹膜，則驟然產(chǎn)生強(qiáng)烈的全腹疼痛，甚至產(chǎn)生所謂腹膜休克。少數(shù)病例在發(fā)生細(xì)菌繼發(fā)感染之前，可因腹膜滲出大量液體，稀釋刺激物，而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征暫時(shí)緩解的病情好轉(zhuǎn)假象；當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染后，則腹痛再度加劇。細(xì)菌感染引起的腹膜炎一般先有原發(fā)病灶(如闌尾炎、膽囊炎等)的局部疼痛，穿孔時(shí)腹痛比較緩起，呈脹痛或鈍痛，不像胃、膽囊急性穿破的劇烈，且疼痛逐漸加重并從病灶區(qū)域向全腹擴(kuò)散。腹痛的程度因人而異，有些患者訴述異常劇烈的持續(xù)性疼痛，另一些僅述鈍痛或不適感，而虛弱或老年患者，例如重篤的傷寒患者，在急性穿孔時(shí)可不感疼痛。

2、惡心與嘔吐　為出現(xiàn)很早的常見(jiàn)癥狀。開(kāi)始由于腹膜刺激，惡心嘔吐是反射性的，時(shí)有時(shí)無(wú)，吐出物為胃內(nèi)容物，有時(shí)帶有膽汁；以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性而無(wú)惡心，吐出物為棕黃色腸內(nèi)容物，可有惡臭。

3、其他癥狀　在空腔臟器急性穿孔產(chǎn)生腹膜炎時(shí)，由于腹膜休克或毒血癥，虛脫現(xiàn)象常見(jiàn)，此時(shí)體溫多低于正?；蚪咏＃划?dāng)虛脫改善而腹膜炎繼續(xù)發(fā)展時(shí)，體溫開(kāi)始逐漸增高。若原發(fā)病為急性感染(如急性闌尾炎和急性膽囊炎),在發(fā)生急性腹膜炎時(shí)，體溫常比原有的更高。在急性彌漫性腹膜炎病例，由于腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痹的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由于腎血流量減少，毒血癥加重、心、腎及周?chē)芄δ軠p損，患者常有低血壓及休克表現(xiàn)，脈搏細(xì)數(shù)或不能捫及，也可有口渴、少尿或無(wú)尿、腹脹、無(wú)肛門(mén)排氣。有時(shí)有頻繁的呃逆，其原因可能是炎癥已波及膈肌。

(二)體征
腹膜炎患者多有痛苦表情?？人?、呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)身體均可使腹痛加劇。患者被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸表淺頻數(shù)。在毒血癥后期，由于高熱，不進(jìn)飲食、失水、酸中毒等情況，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各重要器官處于抑制狀態(tài)，此時(shí)患者呈現(xiàn)精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮膚干燥、眼球及兩頰內(nèi)陷、鼻部尖削、額出冷汗。
腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征--腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一處，而在彌漫性腹膜炎，則遍及全腹，并可見(jiàn)到腹式呼吸變淺，腹壁反射消失，腸鳴音減少或消失。壓痛和反跳痛幾乎始終存在，而腹壁肌肉痙攣程度則隨患者全身情況不同而不一致。一般在消化性潰瘍急性穿孔，腹壁肌肉呈木板樣強(qiáng)直，而在極度衰弱例如腸傷寒穿孔或毒血癥晚期病例，腹肌痙攣或強(qiáng)直征象可很輕微或竟缺如。腹腔內(nèi)有多量滲出液時(shí)，可查出移動(dòng)性濁音。胃腸穿破致氣體游離于腹腔時(shí)，約55~60%病例的肝濁音區(qū)縮小或消失。當(dāng)炎癥局限、形成局限性膿腫或炎性腫塊且近腹壁時(shí)，可能捫及邊緣不清的腫塊。在盆腔的腫塊或膿腫有時(shí)可通過(guò)直腸指診捫及。

急性腹膜炎的診斷：
一、病史空腔臟器損傷破裂導(dǎo)致的腹膜炎有外傷史；上消化道穿孔導(dǎo)致的腹膜炎常有消化道潰瘍病史；闌尾炎、膽囊炎等引起的腹膜炎多先有原發(fā)病癥狀。
二、輔助檢查1.X線(xiàn)檢查腹部立位平片如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，則為消化道穿孔的特異性表現(xiàn)，常為胃十二指腸潰瘍穿孔。有時(shí)含氣的結(jié)腸穿孔也有這種表現(xiàn)，但較少見(jiàn)。廣泛的腸管充氣擴(kuò)張?zhí)崾居新楸孕阅c梗阻，可繼發(fā)于急性腹膜炎，孤立的擴(kuò)張腸管，應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)或閉襻型腸梗阻。
2.B超檢查觀察腹腔內(nèi)液體含量及大體性質(zhì)，觀察膽囊有無(wú)增大，膽管有無(wú)擴(kuò)張，胰腺有無(wú)水腫和壞死。實(shí)質(zhì)臟器有無(wú)損傷，闌尾是否增大增粗等。
3.腹腔穿刺是診斷急性腹膜炎的重要方法，適用于診斷不十分明確而又有腹腔內(nèi)積液的病例，常根據(jù)肉眼所見(jiàn)即可獲得重要的診斷資料。如無(wú)臭味的黃色混濁液體，常為胃十二指腸潰瘍穿孔；灰白色有臭味的混濁液體，常為下消化道穿孔；血性滲出液常說(shuō)明絞窄性腸梗阻；膽汁樣液體常為膽囊穿孔或膽瘺；急性胰腺炎的滲出液呈淡血性，無(wú)臭味，淀粉酶含量高。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般升高，常在14×10^9/l以上，危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不升高，但白細(xì)胞分類(lèi)中性粒細(xì)胞的比例增高。多在0.85以上。可含有中毒顆粒。淀粉酶升高應(yīng)考慮急性胰腺炎，尿膽紅素陽(yáng)性可考慮膽道疾病，血紅蛋白下降應(yīng)考慮到腹腔出血的可能，細(xì)菌涂片和菌培養(yǎng)陽(yáng)性也具有診斷價(jià)值。
5.CT檢查觀察膈下及網(wǎng)膜囊內(nèi)的游離氣體，實(shí)質(zhì)臟器有無(wú)損傷，腹腔及腹膜后的占位性病變，腹腔內(nèi)液體含量及大體性質(zhì)等。其實(shí)際診斷效果優(yōu)于B超檢查，但檢查費(fèi)用高，因此列于次要檢查中。
三、診斷根據(jù)腹痛病史，結(jié)合典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹部X線(xiàn)檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。低半臥位下診斷性腹腔和女性后穹隆穿刺檢查對(duì)診斷意義很大。根據(jù)穿刺所得液體顏色、氣味、性質(zhì)及涂片鏡檢或淀粉酶測(cè)定等常能判定腹膜炎的病因。急性腹膜炎的鑒別診斷：主要是原發(fā)性與繼發(fā)性腹膜炎之間的鑒別，繼發(fā)性腹膜炎應(yīng)注意原發(fā)性疾病之間的鑒別。

原發(fā)性腹膜炎的癥狀、體征與繼發(fā)性腹膜炎相似，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果亦多相同。但只能采取非手術(shù)療法則與繼發(fā)性腹膜炎迥異。故應(yīng)注意鑒別。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的鑒別要點(diǎn)如下：

1.原發(fā)性腹膜炎主要見(jiàn)于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的病人及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則大多無(wú)此類(lèi)局限。

2.發(fā)生于肝硬化腹水者的原發(fā)性腹膜炎起病較緩，腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”往往不甚明顯。發(fā)生于嬰幼兒的原發(fā)性腹膜炎起病較急、“腹膜炎三聯(lián)征”亦多不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。

3.腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)感染病灶是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關(guān)鍵。x檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。

4.腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液作細(xì)菌涂片與培養(yǎng)檢查。原發(fā)性腹膜炎都為單一細(xì)菌感染而繼發(fā)性腹膜炎幾乎皆是混合性細(xì)菌感染。

治療急性腹膜炎的基本原則是控制與清除已存在的感染，不使其漫延和擴(kuò)展，以及糾正因腹膜炎引起的病理生理方面的紊亂。
一般而言，凡急性腹膜炎的診斷已經(jīng)明確，而又已查明或已推測(cè)到原發(fā)病灶之所在，若患者情況許可、應(yīng)盡早施行手術(shù)、如縫合胃腸之穿孔，切除闌尾、膽囊等病灶、清理或引流腹腔膿性滲出物等。
對(duì)診斷為原發(fā)性腹膜炎的病例、或彌漫性腹膜炎病程已超過(guò)1~2天，炎癥已有局限趨勢(shì)者。或年老體衰、中毒癥狀嚴(yán)重者，則可先行內(nèi)科支持治療，并密切觀察病情的演變。
內(nèi)科支持治療當(dāng)然亦可視為手術(shù)前的準(zhǔn)備，因一旦必要時(shí)仍需手術(shù)治療。內(nèi)科支持治療包括：

1、臥床休息、宜前傾30°~45°的半臥位，以利炎性滲出物流向盆腔而易于引流。若休克嚴(yán)重則自當(dāng)取平臥位。

2、禁食并作胃腸減壓。

3、糾正體液、電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)。應(yīng)給予充份的輸液，務(wù)使每日之尿量在1500ml左右，若能根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定之結(jié)果考慮輸液量最好。此外尚應(yīng)根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定之結(jié)果計(jì)算應(yīng)輸入之氯化鉀或鈉鹽的量，根據(jù)血二氧化碳結(jié)合率或血液的pH值來(lái)考慮使用碳酸氫鈉等治療。

4、如有條件最好給予靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療，或少量輸血漿、全血，以改善病人的全身情況及增強(qiáng)免疫力。

5、抗菌治療為急性腹膜炎最重要的內(nèi)科療法。一般繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜采用廣譜抗生素或使用數(shù)種抗生素聯(lián)合治療。如能獲得病原菌、依藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素更佳。

6、劇烈疼痛或煩躁不安者，如診斷已經(jīng)明確，可酌用哌替啶、苯巴比妥等藥物。如有休克自應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療等。

預(yù)防腹膜炎的根本措施是對(duì)可能引起腹膜炎的腹腔內(nèi)炎癥性疾病，及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。任何腹腔手術(shù)甚至包括腹腔穿刺等皆應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，腸道手術(shù)前應(yīng)給予抗菌藥物口服可減少腹膜炎的發(fā)生。