急性上消化道出血的常見癥狀有哪些？
該病以嘔血和黑便為主要表現，血容量的減少可以導致周圍循環(huán)的變化。根據失血量的多少可以分為大量出血（出血量在數小時內達 1000 毫升并伴有急性周圍循環(huán)衰竭）、顯性出血（嘔血或解柏油樣黑便，不伴急性周圍循環(huán)衰竭）和隱性出血（大便隱血試驗陽性）。

嘔血與黑便：為上消化道出血的特征性表現，取決于出血部位及速度。出血部位在幽門以上者常為嘔血，繼之黑便；如出血部位在幽門以下者則以黑便為主，可伴少量嘔血。
周圍循環(huán)衰竭：取決于出血量及速度，嚴重者在出血后短時間內即可發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，臨床表現為頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、排便暈厥等。休克可為首發(fā)癥狀（脈細速、脈壓小、血壓下降、四肢濕冷、尿少、意識障礙等）。
腸源性氮質血癥：患者血中尿素氮增高，是進入腸內的血液經消化液處理后，大量蛋白分解產物被重新吸收入血所致。
發(fā)熱：通常為不超過 38℃ 的低熱，持續(xù) 3~5 日。

【診斷檢查】1.詢問病史。
1)一般信息：性別、年齡、職業(yè)。年輕人出現黑便多考慮潰瘍病或急性胃黏膜損傷出血；中老年人則要注意腫瘤及肝硬化的可能。
2)既往史：包括既往潰瘍病和肝病史、服藥及飲酒史、類似發(fā)作及家族史。
3)此次發(fā)病情況：包括此次起病的時間、誘發(fā)因素、黑便或嘔血的量、色和次數。上消化道出血均有黑便，但不一定有嘔血，一般而言每日失血量5ml以上出現大便隱血陽性；在50~70ml則出現黑便；短期內在250~300ml可致嘔血。而嘔血和黑便的色澤取決于出血部位、出血量以及在胃腸道停留的時間。若停留時間長，多為柏油樣便或咖啡樣嘔吐物；若停留時間短、出血量大，則為暗紅色甚至鮮紅色血便或嘔吐物。此時應與下消化道出血鑒別，下消化道出血隨其病變部位的高低出現暗紅罕鮮紅色血便，一般無嘔血。
4)伴隨癥狀：
①伴發(fā)熱，大量出血后往往有發(fā)熱，一般不超過38.5℃,可持續(xù)3~5d.②伴失血性周圍循環(huán)衰竭，其癥狀輕重程度決定于出血速度、量和機體的代償能力，出血少量或緩慢中等量(<400 500ml=>1000ml)時，可導致頭暈、心悸、尿少、惡心、乏力、出汗、皮膚蒼白、四肢濕玲、煩躁甚至意識障礙等周圍循環(huán)衰竭癥狀。
2.一般檢查和相關體格檢查。
1)一般檢查：包括皮膚、瞼結膜的色澤和出汗情況。大量出血時，出現皮膚蒼白、顯性出汗和瞼結膜蒼白。
2)消化系統(tǒng)的檢查：主要檢查患者腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音，尤其要檢查腸鳴音，腸鳴音活躍提示有活動性出血。
3.輔助檢查(1)要盡快地進行以下撿查。l)血常規(guī)：通過測定血紅蛋白、紅細胞、血細胞比容來判斷患者出血的情況。血紅蛋白每下降10g/l提示血容量喪失400ml左右。但在出血早期血紅蛋白可不降低，在出血 3~4h以后才出現血紅蛋白降低。而白細胞在出血時多出現應激性升高。
2)嘔吐物隱血或大便隱血：隱血試驗可以排除因食黑色食物而導致的黑便。
3)尿素氮：在出血數小時后因腸道對血液蛋白分解產物的吸收而出現血中氮質上升。24~48h達到高峰，所以也可以用該指標柬驗證患者出血是否在繼續(xù)，如果在48h后患者的尿素氮仍不斷上升就說明出血還在繼續(xù)。
4)胃鏡檢查：對急性上消化道出血的患者力爭存24h內行胃鏡檢查，可明確診斷。也可以在急診胃鏡下行止血治療。
(2)若患者生命體征不穩(wěn)定，應馬上予心電監(jiān)護以持續(xù)監(jiān)測患者的生命狀態(tài)。
4.初步診斷對于黑便、嘔血的患者，初步診斷需要做以下幾個方面工作。
(1)先明確是嘔血而非鼻血或咯血。
1)嘔血與鼻咽口腔出血鑒別：后者鼻咽腔往往留有傷疤或血漬，而前者無。
2)嘔血與咯血鑒別：前者是嘔出的，嘔吐物中有食物殘渣；而后者是咳出的，有呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰并且血中有痰。
(2)明確是上消化道出血而非下消化道出血。下消化道出血一般為暗紅色或鮮紅色血便，無嘔血；上消化道出血為柏油樣便，伴或不伴嘔血。出血量大時也可出現暗紅色血便。 一般情況下兩者較易鑒別，若難以鑒別也不要拘泥于診斷，應先子對癥支持治療，后借助輔助檢查予以明確。
(3)病因診斷：對四種常見的出血原因分析如下。
1)消化性潰瘍：有潰瘍病史、周期性節(jié)律性燒灼樣痛、腹部不適。胃鏡可明確。
2)急性胃黏膜損傷：有服藥或飲酒史，出血量一般較少，胃鏡可予明確。
3)食管胃底靜詠曲張破裂出血：患者有肝病史、具有肝病體征而出血量一般較大，止血藥物效果差，胃鏡可予明確。
4)胃癌：患者多有較長時間的病史，一般出血量較少，可伴有食欲差、惡液質的表現，胃鏡可見腫塊或缺損。
(4)出血量判斷。
1)出血量大：表現為既有血便又有嘔血，嘔血因其速度快、量大、未經胃酸作用常為鮮紅色，便血也可表現為暗紅或鮮紅色，伴有面色蒼白，3~4h后血包素下降至7g以下，尿素氮明顯升高；周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭暈、心悸、乏力、四肢濕冷、煩躁不安甚至神志不清、血壓下降尤有脈壓減小、脈率加快至120次/min以上、尿少<25ml/h)、休克指數大于l.2)出血量不大：只有黑便或咖啡樣嘔吐物，沒有周圍循環(huán)衰竭的癥狀或只有輕微的周圍血容量減少的癥狀(頭昏、心率略有加快、略感乏力、全身不適感，血色素基本正常，神志及血壓無明顯改變).

出現急性消化道出血時要對癥處理，以避免大量失血發(fā)生生命危險，當度過急性期后，應針對原發(fā)疾病治療，以預防再次出現上消化道出血。
藥物治療[4]

近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑，H2 受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物服用 3～5 日止血后，可改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素 8 毫克加入冰鹽水 100 毫升口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予 H2 受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。
食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰　⒐谛牟』蛟袐D不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80 年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應。

手術治療[4]
食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率，尤其是老年人不易止血又易復發(fā)，更宜及早手術，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術。
其他治療方法[4]
三腔氣囊管壓迫止血適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。
內鏡直視下止血對于門脈高壓出血者，可采取

急診食管曲張靜脈套扎術；
注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用 H2 受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取局部注射 1/10000 腎上腺素鹽水；采用氬離子血漿凝固術（APC）電凝止血；血管夾（鈦夾）止血。

血管介入技術對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經頸靜脈門體分流手術（TIPS）結合胃冠狀靜脈栓塞術。
疾病發(fā)展和轉歸[4]
急性上消化道出血得到及時處理的患者恢復較好，但一旦出現上消化道出血，一般已表示原發(fā)病進展程度較重，因此在原發(fā)病進展過程中盡早干預會延緩或預防急性上消化道出血的發(fā)生，防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

急性上消化道出血的預防也是原發(fā)疾病的預防，原發(fā)疾病的解決可防止急性上消化出血的發(fā)生。具體預防方法如下：

針對消化性潰瘍，應規(guī)范性治療，定期復查胃鏡，避免服用損傷胃黏膜藥物。
對于有肝炎病史患者，規(guī)范抗病毒治療，延緩肝硬化出現時間。
胃癌患者盡早手術，解決原發(fā)疾病，避免病程遷延。