所有群體

臨床表現(xiàn)動脈硬化性閉塞癥男女均可發(fā)生，但以男性患者多見，一般在中年以后發(fā)病，是一種老年性疾病，常合并有糖尿病、冠心病、高血壓、腦血管意外等。整個病程可分為4個臨床時(shí)期。1.輕微癥狀期發(fā)病早期，多數(shù)患者無癥狀或僅有輕微癥狀，如患肢怕冷，行走易疲勞等。體格檢查可捫及下肢動脈搏動，此時(shí)讓患者行走一段距離再檢查，常能發(fā)現(xiàn)下肢動脈搏動減弱甚至消失。由于癥狀輕微，不易引起患者重視，門診較少遇見。2.間歇性跛行期是動脈硬化性閉塞癥的特征性表現(xiàn)。隨著病變的發(fā)展，下肢動脈狹窄的程度及阻塞的范圍不斷增大，病變動脈只能滿足下肢肌肉組織靜息狀態(tài)下的供血。當(dāng)下肢行走運(yùn)動時(shí)，病變動脈無法滿足肌肉組織更多的血液灌注要求，肌肉的酸性代謝產(chǎn)物使小腿產(chǎn)生酸痛的感覺，患者被迫停下休息一段時(shí)間后再繼續(xù)行走。酸痛的部位隨動脈阻塞的部位不同而不同：髂總動脈阻塞，以臀部肌肉酸痛為主；髂外動脈阻塞，以大腿肌肉酸痛為主；股動脈阻塞，則以小腿肌肉酸痛為主。間歇性跛行有時(shí)有季節(jié)性差異，冬季外周血管收縮，癥狀較重，而夏季外周血管擴(kuò)張，癥狀減輕。體檢發(fā)現(xiàn)下肢動脈搏動減弱或消失，聽診可聞及動脈收縮期雜音。病變的發(fā)展使間跛距離越來越短，休息時(shí)間則越來越長。腹主動脈下段阻塞的男性患者常有陽痿。3.靜息痛期當(dāng)病變動脈不能滿足下肢靜息狀態(tài)下血供時(shí)，患者即產(chǎn)生靜息痛。疼痛部位一般在患肢前半足或趾端，夜間及平臥時(shí)容易發(fā)生?；颊咭归g疼痛時(shí)，下地站立常能緩解疼痛，可能與站立時(shí)動脈壓增高有關(guān)。患者喜曲膝，常整夜抱膝而坐，部分患者因長期曲膝，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，無法伸直關(guān)節(jié)。此期患肢常有營養(yǎng)性改變，表現(xiàn)為皮膚呈蠟紙樣，指甲生長緩慢且變形增厚，患足潮紅但上抬時(shí)又呈蒼白色，小腿肌肉萎縮。靜息痛是患肢趨于壞疽的前兆，應(yīng)盡快治療。4.潰瘍和壞死期當(dāng)患肢皮膚血液灌注連最基本的新陳代謝都無法滿足時(shí)，輕微的損傷組織無法修復(fù)，壞死的區(qū)域不斷增大，最終導(dǎo)致肢體壞疽、壞死。由于此期組織抗感染能力差，感染常加速組織壞死。

1.患肢抬高及下垂試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）
患者在暖室中20分鐘后，平躺于床上，將兩下肢抬高1～2分鐘，觀察兩足底顏色。正常情況下，足底保持粉紅色，下肢缺血時(shí)足底蒼白。再讓患者坐于床旁，兩下肢下垂，觀測足背靜脈充盈時(shí)間及足部發(fā)紅時(shí)間。正常人靜脈充盈時(shí)間在20秒內(nèi)，發(fā)紅時(shí)間在10秒內(nèi)。如下肢動脈灌注減少時(shí)，靜脈充盈時(shí)間及足部發(fā)紅時(shí)間延長，病變越嚴(yán)重，時(shí)間延長越明顯。嚴(yán)重缺血的患者，患足下垂一段時(shí)間后呈紫紅色。
2.下肢節(jié)段性測壓
患者平臥于床上，放松后，檢查者用多普勒超聲聽診儀及血壓計(jì)分別測定患者兩上肢肱動脈血壓，兩下肢股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及踝部的脛后動脈、足背動脈血壓。將下肢各節(jié)段的血壓與肱動脈壓做一比值，正常情況下比值應(yīng)≥1，如＜1，表明該節(jié)段動脈有狹窄或閉塞。根據(jù)不同節(jié)段的血壓比值可以判定動脈病變的部位。臨床上最常用的是踝/肱指數(shù)（ABI），即取踝部脛后動脈或足背動脈兩者之間的高值與肱動脈壓做一比值，比值的大小常用來判斷患肢缺血程度。踝/肱指數(shù)＜0.4時(shí)，患者可能有靜息痛發(fā)生。踝部動脈收縮壓在4.00kPa（30mmHg）以下，患者將很快出現(xiàn)靜息痛。另外，應(yīng)注意兩上肢肱動脈壓，少部分患者上肢動脈有狹窄或閉塞，應(yīng)取血壓值高的一側(cè)肱動脈壓做比值。部分早期患者靜態(tài)測壓值正常，但患者下肢運(yùn)動后下肢動脈壓降低，ABI下降。節(jié)段性測壓方法簡單，無損傷，是判斷下肢動脈病變的部位、程度和手術(shù)效果以及隨訪的重要方法，也是血管外科最基本的檢查方法之一。
3.超聲波檢查
利用B型超聲實(shí)時(shí)顯像顯示血管形態(tài)、內(nèi)膜斑塊的位置和厚度等，利用多普勒血流頻譜分辨動、靜脈，顯示血流的流速、方向和阻力等。雙功能超聲，尤其是彩色雙功能超聲在血管外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣。彩超在手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都有很大的用處。術(shù)前能顯示腹主動脈、腎動脈、髂動脈以及下肢任一節(jié)段的動脈，可以明確病變動脈部位、狹窄程度、斑塊鈣化情況，用于選擇吻合口的位置，還能了解大隱靜脈口徑、分支情況等，為手術(shù)中切取大隱靜脈做必要的準(zhǔn)備。有時(shí)如動脈病變嚴(yán)重，遠(yuǎn)端的動脈內(nèi)血流很少，血管造影不能顯示流出道，而超聲卻能清楚顯示。因此對造影提示無流出道的患者，不應(yīng)輕易放棄手術(shù)機(jī)會。彩超如顯示合適的遠(yuǎn)端動脈，仍然可以進(jìn)行旁路手術(shù)。旁路手術(shù)完成后，可立即用超聲顯示遠(yuǎn)近端吻合口通暢度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)技術(shù)錯誤并加以糾正。術(shù)后定期彩超隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄。一旦發(fā)現(xiàn)即可采用經(jīng)皮腔內(nèi)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形術(shù)等方法解除狹窄，避免因吻合口閉塞而再次手術(shù)的創(chuàng)傷。然而超聲檢查對檢查者的技術(shù)要求高，不僅要熟悉動脈解剖結(jié)構(gòu)，還要了解血管外科手術(shù)的原則。即使如此，超聲檢查還是需要血管外科醫(yī)師參與，僅靠超聲醫(yī)生的描述難以全面了解所有細(xì)節(jié)。
4.MRA
即磁共振血管造影，具有無損傷、敏感性高、費(fèi)用省、無過敏及無造影劑腎毒性等優(yōu)點(diǎn)，因此已成為下肢動脈硬化性閉塞癥重要的檢查方法。
5.DSA
即數(shù)字減影X線血管造影。隨著腔內(nèi)血管外科的蓬勃發(fā)展，DSA造影重新得到重視，仍然是動脈硬化閉塞癥最準(zhǔn)確的檢查方法。

1.血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）
本病多見于中青年男性，主要累及四肢中、小動脈，上肢動脈受累遠(yuǎn)較動脈硬化性閉塞癥多見，動脈造影顯示病變動脈無動脈硬化性閉塞癥所具有的蟲蝕樣特征，其近段動脈光滑，無扭曲延長，流出道血管常閉塞。約有30%患者在發(fā)病早期小腿部位反復(fù)發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎。由于本病主要累及中、小動脈，因此患者指端發(fā)生壞疽的概率較動脈硬化性閉塞癥高得多。
2.多發(fā)性大動脈炎
本病多見于青少年女性，病因不明，表現(xiàn)為大動脈壁全層纖維增生，淋巴細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致動脈狹窄甚至閉塞。病變主要累及大動脈開口處，以頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈開口處受累最常見，也可累及腹主動脈，導(dǎo)致下肢缺血，表現(xiàn)為間歇性跛行，由于有大量側(cè)支循環(huán)建立，因此很少發(fā)生靜息痛及潰瘍、壞疽。病變活動期有低熱、血沉加快等表現(xiàn)。
3.動脈栓塞
本病一般有房顫病史，栓子從心臟內(nèi)脫落，隨血流運(yùn)行，引起動脈栓塞。如堵塞腹主動脈下段或兩下肢動脈，可有下肢缺血性表現(xiàn)。一般發(fā)病突然，患者常突感下肢劇烈疼痛，下肢皮膚蒼白，動脈搏動消失。后期表現(xiàn)為下肢運(yùn)動神經(jīng)麻痹、感覺遲鈍，由于側(cè)支循環(huán)來不及建立，極易發(fā)生下肢壞疽。本病與動脈硬化性閉塞癥基礎(chǔ)上急性動脈血栓形成有時(shí)很難鑒別，追問病史，前者發(fā)病前一般無間歇性跛行史，常合并有心房顫動病史。
4.神經(jīng)源性間跛
腰椎間盤脫出、坐骨神經(jīng)痛等癥狀有時(shí)與動脈硬化性閉塞癥早、中期癥狀相類似，比如臀部、腿部肌肉酸痛、乏力。但神經(jīng)源性間跛在不走動時(shí)仍有疼痛，而步行后疼痛反而緩解，下肢常有麻木感，體檢下肢動脈搏動正常。MRI、肌電圖等有助于鑒別。
5.關(guān)節(jié)炎
髖關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)炎患者在行走時(shí)腿部常感疼痛，但休息時(shí)癥狀有時(shí)不緩解。體檢下肢動脈搏動正常。
6.紅斑性肢痛癥
本病常有靜息痛，其特點(diǎn)是當(dāng)肢體接觸濕熱、運(yùn)動后或肢體下垂時(shí)癥狀加重，呈燒灼樣疼痛，伴皮膚發(fā)紅。體檢患肢皮溫正常，動脈搏動正常，腳抬高試驗(yàn)不引起皮膚蒼白等缺血性表現(xiàn)。

1.藥物治療藥物治療主要針對早、中期動脈硬化性閉塞癥或者無法耐受手術(shù)的患者。目前尚無一種藥物能治療動脈硬化本身，無法使病變動脈恢復(fù)成正常血管，臨床上所用的藥物均是擴(kuò)張血管，改善側(cè)支循環(huán)；或降低血黏度，改善血流動力學(xué)；或僅僅是對癥治療，緩解患者疼痛。2.手術(shù)治療用手術(shù)方法重建下肢血供，是挽救瀕危肢體的切實(shí)有效的治療手段。治療嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間跛患者，靜息痛患者及下肢潰瘍、壞疽的患者，應(yīng)考慮手術(shù)。手術(shù)以動脈旁路手術(shù)為首選。方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，綜合判斷手術(shù)效果及風(fēng)險(xiǎn)。（1）動脈旁路手術(shù) 旁路手術(shù)的原則一是爭取旁路血管有良好的流入道和流出道，這是旁路血管保持長期通暢的關(guān)鍵。二是多節(jié)段病變應(yīng)采用序貫架橋，先后或同時(shí)解決多處閉塞。一般先解決近心段閉塞。三是旁路血管盡可能不要跨肢體關(guān)節(jié)，如果跨關(guān)節(jié)，選擇有支撐環(huán)的人造血管。四是根據(jù)手術(shù)的部位選擇血管代用品。五是手術(shù)操作力求精細(xì)，不損傷宿主血管內(nèi)膜。旁路血管不能有張力，也不能成角扭曲。六是阻斷動脈前，動脈內(nèi)注入小劑量肝素（一般用30～40mg）預(yù)防術(shù)動脈血栓形成。（2）血栓內(nèi)膜切除術(shù) 適用于短段動脈硬化閉塞的患者，方法是顯露病變動脈，上下阻斷后，沿動脈長徑切開動脈，用蚊式鉗或剝離子將斑塊與動脈中層分離并切除，遠(yuǎn)端內(nèi)膜用尼龍線固定，縫合管壁。為防止管腔變窄，必要時(shí)用補(bǔ)片修補(bǔ)切口。術(shù)后處理同旁路手術(shù)。長段血栓內(nèi)膜切除后，容易繼發(fā)血栓。（3）靜脈動脈化 適用于無流出道的晚期患者。將動脈與靜脈吻合，使動脈血通過靜脈逆灌入毛細(xì)血管床，增加組織灌注。（4）截肢 對于患肢已大片壞疽的患者，重建血管意義不大，此時(shí)應(yīng)考慮截肢。