體檢重點(一)一般情況首先應(yīng)注意觀察病人入院時的狀態(tài)(步入、攙入或抬入):注意觀察病人的生命體征變化、神志是否清楚、對答是否切題及查體是否合作等：并注意有無窒息、呼吸、循環(huán)衰竭及休克等表現(xiàn)，如有以上重癥疾病存在時，應(yīng)優(yōu)先積極搶救后再做檢查。
(二)頭、頸部檢查應(yīng)注意檢查病人有無畸形。鞏膜及皮膚黏膜有無黃染，表淺淋巴結(jié)有無腫大，耳、鼻有無異常分泌物。雙側(cè)瞳孔對光反射有無異常以及口腔黏膜有無紅腫等。
(三)胸、腹部檢查應(yīng)注意檢杏病人有無胸、腹部重癥表現(xiàn)，如有胸、腹部重癥疾病存在時，也應(yīng)優(yōu)先救治后再做骨科進一步檢查。
(四)骨科?？茩z查下肢是體格檢查的重點部位，應(yīng)檢查病人的畸形情況如部位、程度、局部有無神經(jīng)癥狀、紅腫、壓痛、關(guān)節(jié)及肢體功能障礙等，并行雙側(cè)肢體對比檢查。重要輔助檢查(一)X線檢查是本病正確診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)，對畸形部位行X線檢查，必要時再攝健側(cè)肢體的X線片以進行對比。
(二)血常規(guī)及血生化檢查感染性疾病時白細胞可增高。佝僂病時血清磷降低，血清堿性磷酸酶顯著增高，血清鈣也可降低。
(三)其他特殊檢查根據(jù)診斷需要決定檢查項目。如ct、mrt、ect及電生理檢查等。鑒別診斷(一)髖部畸形1.髖關(guān)節(jié)脫代創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位有新近外傷史，故易診斷。而病理性髖關(guān)節(jié)脫位中感染和腫瘤性破壞，可通過影像學(xué)檢查和詢問病史進行鑒別。重點應(yīng)放在先天性或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位和某些相似疾病的鑒別上。先天性髖關(guān)節(jié)脫位者，出生時蛙式試驗(屈髖外展試驗)為陽性，如檢查時股骨頭有滑進、滑出的彈跳感(ortolani征和bmtow征)則更有診斷意義。由于嬰幼兒髖關(guān)節(jié)以軟骨性結(jié)構(gòu)為主。X線檢查有一定難度，此時采用B超檢查則為一種簡單、有效的好方法。當(dāng)小兒開始行走后，即可出現(xiàn)跛行(單髖脫位)或鴨步(雙髖脫位).先天性髖內(nèi)翻畸形與本病步態(tài)相似，主要靠X線攝片來區(qū)別，后者股骨頭和髖臼發(fā)育正常，位置良好，僅頸干角<120?:小兒股骨頭骨軟骨病(perthes病)也可發(fā)生跛行和髖外展障礙，但X線片上髖臼正常，僅為股骨頭進行性形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常，和先天性髖關(guān)節(jié)脫位易于區(qū)別。
2.外展性髖攣縮先天性外展性髖攣縮主要表現(xiàn)為雙下肢不等長。雖然并非罕見，但往往被父母忽視而就診不多。本病需與先天性髖關(guān)節(jié)脫位相鑒別。先天性髖關(guān)節(jié)脫位者多有外展受限，套疊試驗陽性。先天性外展性髖攣縮病人，髖外展活動增加而內(nèi)收障礙，ober試驗陽性等，容易與先天性髖脫位相鑒別。創(chuàng)傷性髖外展畸形多有新近外傷史，故易診斷。炎癥所致髖外展畸形多伴有感染病史，可結(jié)合影像學(xué)檢查和詢問病史進行鑒別。而神經(jīng)源性髖外展畸形往往可通過電生理檢查與其他髖外展畸形相鑒別。
3.髖內(nèi)翻股骨頸干角<120?即為髖內(nèi)翻。先天性髖內(nèi)翻，是指兒童期兩種髖內(nèi)翻：
第一種，出生就存在。
第二種，出生時并不存在，而是會走路時才出現(xiàn)。因患腿也變短，步態(tài)酷似先天性髖關(guān)節(jié)脫位，單側(cè)者踱行，雙側(cè)者鴨步。因股骨頭仍在臼內(nèi)，所以腹股溝處觸診無空虛感，望遠鏡征呈陰性。因前傾角消失或呈后傾所以下肢內(nèi)旋、外展受限，而外旋、內(nèi)收加大。通過X線片很容易和先天性髓關(guān)節(jié)脫位及其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。而化膿性髖關(guān)節(jié)炎癥或結(jié)核、骨折所致髖內(nèi)翻可通過詢問病史、血液檢查和髖關(guān)節(jié)各方面活動都受限的臨床表現(xiàn)與其他髖關(guān)節(jié)疾病相鑒別。
(二)膝部畸形1.膝關(guān)節(jié)脫位先大性膝關(guān)節(jié)脫位一般包括三種類型：先天性膝關(guān)節(jié)過伸：先天性膝關(guān)節(jié)半脫位：先天性膝關(guān)節(jié)全脫位。常伴有肢體的骨骺異常，也常合并其他肢體的畸形。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動明顯過伸、松弛，被動屈曲仍可彈回原過伸位。膝關(guān)節(jié)可有側(cè)方運動，其范圍可比屈伸活動范圍更大。股骨髁向胭窩突起，脛骨內(nèi)旋。X線片可判定股骨髁及脛骨髁的發(fā)育情況以及脫位程度。膝關(guān)節(jié)鏡可以檢查出膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變。創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位多有新近外傷史，可結(jié)合影像學(xué)檢查和詢問病史予以區(qū)別。
2.膝內(nèi)翻或膝外翻(1)膝內(nèi)翻畸形膝內(nèi)翻根據(jù)畸形彎曲的中心部位分為小腿內(nèi)翻(上段、中段、下段),大腿內(nèi)翻或大腿與小腿皆內(nèi)翻。先天性膝內(nèi)翻最常見的病因是佝僂病，多為脛骨上端內(nèi)側(cè)骨骺發(fā)育障礙所致，難與早期脛內(nèi)翻鑒別。測量脛骨近端干骺端一骨干角(mda)是一個可取的鑒別方法。先天性膝內(nèi)翻應(yīng)與嬰兒脛內(nèi)翻和佝僂病相鑒別，根據(jù)mda大小、脛內(nèi)翻和佝僂病各自典型的X線表現(xiàn)，三者不難鑒別。而膝部化膿性感染、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、骨折畸形愈合及骨骺損傷等引起的膝內(nèi)翻可結(jié)合影像學(xué)檢查、詢問病史及臨床體征等進行鑒別。
(2)膝外翻畸形發(fā)生的部位絕大多數(shù)在股骨下段，少部分合并脛骨上端的外翻、外旋畸形。先天性膝外翻多系胚胎發(fā)育障礙所致，常伴有身體其他部位的先天畸形。單側(cè)膝外翻多出現(xiàn)跛行，雙側(cè)者則步態(tài)蹣跚。而繼發(fā)性膝外翻多由外傷和疾病引起股骨外上髁發(fā)育障礙所致，常見的病因是佝僂病。此外，膝部骨髓炎、結(jié)核、老年人骨關(guān)節(jié)炎等疾病由手關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致膝外翻，可結(jié)合影像學(xué)檢查、詢問病史及臨床體征等進行鑒別。
3.脛骨內(nèi)翻(b10unt病)本病或稱脛骨畸形性骨軟骨病。或又稱脛骨內(nèi)翻。是脛骨內(nèi)側(cè)骨骺發(fā)育障礙所致。站立時，小腿向內(nèi)側(cè)彎曲。呈膝內(nèi)翻畸形，但仔細觀察可發(fā)現(xiàn)股骨下端正常。儀脛骨上端向外側(cè)突出。畸形較輕者可無功能障礙。重者行走時步態(tài)蹣跚。似鴨步，十骺端骨干角(mda)常在11?以上?？山Y(jié)合影像學(xué)檢查、詢問病史及臨床體征等進行鑒別。而發(fā)育性膝內(nèi)翻發(fā)展較慢，于骺端一骨干角(mda)較小，多在11?以下。大多在幼兒時期自動矯正，隨著年齡增大干骺端不出現(xiàn)b10unt疾病的典型表現(xiàn)：先天性脛骨彎曲多見于嬰幼兒，常為單側(cè)受累，彎曲發(fā)生在脛骨中下段，脛骨近端X線表現(xiàn)正常：佝僂病活動期多處長骨骺端有典型的佝僂病X線征，鑒別不難：干骺端發(fā)育障礙X線表現(xiàn)為多發(fā)性管狀骨干骺端軟骨發(fā)育不良和鈣化障礙，干骺端增寬，邊緣不規(guī)則或呈杯口狀，隨著生長發(fā)育病變區(qū)有愈合趨向。
4.膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸畸形膝關(guān)節(jié)畸形是小兒麻痹后遺癥位居第二的常見畸形。其中軟組織攣縮型膝關(guān)節(jié)屈曲畸形多見于少年兒童，屈曲畸形的發(fā)生是髂脛束、膝關(guān)節(jié)后筋膜、腘繩肌攣縮所致，股骨下端及膝關(guān)節(jié)尚無骨性改變。此種類型多合并屈髖畸形：股骨前弓型膝關(guān)節(jié)屈曲畸形主要見于青少年或成年人，若為單純股骨下端前弓畸形，屈膝畸形<30.用力按壓膝關(guān)節(jié)無明顯彈性，膝關(guān)節(jié)盡可能伸直，側(cè)位X線片見股骨下端生理前弓弧度加大，少部分病人脛骨上端也有輕度前弓畸形：脛骨上端前弓型膝關(guān)節(jié)屈曲畸形較少見，且屈膝畸形較輕。脛骨平臺與脛骨結(jié)節(jié)部發(fā)生前弓改變，嚴(yán)重者呈煙斗樣改變：混合型膝關(guān)節(jié)屈曲畸形最多見，實際上屈膝畸形發(fā)展至成人階段基本上皆形成混合型。而軟組織型膝反屈畸形主要見于發(fā)病早期的兒童：軟組織骨骼型膝反屈畸形既有膝關(guān)節(jié)后軟組織的松弛，又有骨關(guān)節(jié)的明顯病理性改變。小兒麻痹后遺癥發(fā)生髕骨外脫位的主要原因是股四頭肌癱瘓，髂脛束攣縮。以上疾病可通過詢問病史及結(jié)合臨床癥狀、體征，影像學(xué)檢查和電生理檢查而相互鑒別。
(三)小腿畸形1.先天性脛骨假關(guān)節(jié)先天性脛骨假關(guān)節(jié)是局部發(fā)育障礙，一般產(chǎn)生脛骨向前成角畸形、病理性骨折和假關(guān)節(jié)形成。先天性脛骨假關(guān)節(jié)的患兒出生時小腿可表現(xiàn)外觀正常，在學(xué)習(xí)步行后逐漸出現(xiàn)脛骨前彎畸形。當(dāng)受到輕微外傷即發(fā)生骨折，雖經(jīng)正規(guī)治療但骨折仍不愈合且逐漸向前成角畸形，小腿短縮，軟絹織攣縮，足馬蹄內(nèi)翻或外翻畸形，患肢負重困難，一般腫痛較輕，軀干和四肢皮膚常有牛奶咖啡斑。X線片可見脛骨中下1/3前彎、成角、囊性變和假關(guān)節(jié)形成。骨端變細呈錐形，骨質(zhì)硬化，髓腔閉鎖，骨皮質(zhì)變薄，骨萎縮。脛骨遠端關(guān)節(jié)面可變形。腓骨可同時有假關(guān)節(jié)改變或只是彎曲畸形，小褪短縮，易與其他疾病鑒別。
2.先天性脛骨彎曲先天性脛骨彎曲主要有兩種：脛骨向前凸彎：脛骨向后凸彎。先天性脛骨彎曲多發(fā)生在脛骨中下1/3處，向前或向后凸彎是顯而易見的，主要體征是肢體不等長。X線片可見到脛骨向前或向后凸彎的程度，脛骨骨髓腔硬化、變窄或閉塞，其周圍為增厚的軟組織，彎曲部位還可見到囊性變，囊內(nèi)多為發(fā)育不良的纖維組織。通過影像學(xué)檢查和詢問病史能與先天性脛骨假關(guān)節(jié)進行鑒別。
3.先天性脛骨或腓骨缺如(1)先天性腓骨缺如freund將先天性腓骨缺如分為四類：腓骨完全缺如、腓骨部分缺如、下端缺如和上端缺如。X線檢查可與其他疾病鑒別。
(2)先天性脛骨缺如先天性脛骨缺如有完全缺如和不完全缺如兩類。本病X線表現(xiàn)具有特征性，即脛骨在不同部位的缺如，比較容易做出正確診斷。但對脛骨遠端缺如者，在嬰兒期需要與先天性馬蹄內(nèi)翻足鑒別。
(四)踝部畸形1.馬蹄內(nèi)翻足(taipes equinovarus)先天性馬蹄內(nèi)翻足是足部畸形最常見的一種。雙側(cè)多見，單側(cè)少見。馬蹄內(nèi)翻足可以單獨存在或伴有其他畸形，尤其是合并先滅性髖脫位、并指、肌性斜頸者多見。先天性馬蹄內(nèi)翻足依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷容易，神經(jīng)損傷引起的麻痹性內(nèi)翻足及痙攣性足內(nèi)翻畸形也容易與其鑒別。麻痹性馬蹄內(nèi)翻足在兒童時期可以僅是軟組織的改變，大齡患兒或成年人往往繼發(fā)不同程度和類型的骨關(guān)節(jié)改變。分為：馬蹄前足內(nèi)翻、馬蹄后足內(nèi)翻和馬蹄全足內(nèi)翻。
2.馬蹄外翻足先天性馬蹄外翻足畸形往，莊是先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥的一部分。整個足下垂，足外翻、外旋和外展。麻痹性馬蹄外翻足形成的主要原因是脛前肌或(和)脛后肌癱瘓，腓骨肌肌力正常所致。馬蹄外翻足由于前足外展背伸，故馬蹄畸形的程度似較輕，站立時甚至足跟能落地，但將足置于中立位，馬蹄畸形即可顯現(xiàn)。兩者易于鑒別。
3.先天性仰趾外翻足先天性仰趾外翻足是一種常見的姿勢性足畸形，以全足背伸和外翻為特征。女性多于男性，其比例約為1:0.6.本病容易診斷，但有時需與神經(jīng)管閉合不全所致的麻痹性仰趾外翻足、先滅性垂直距骨相鑒別。前者有小腿三頭肌、脛后肌或趾長屈肌肌力減弱。X線檢查可發(fā)現(xiàn)腰3、4以下椎板裂。后者是距舟關(guān)節(jié)脫位引起凸形外翻足。因距骨頭向足跖側(cè)移位，可在足底觸及骨性隆起。X線側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)距骨呈垂直狀態(tài)，距骨的中軸線位于骰骨的后側(cè)和跖側(cè)。
(五)足部畸形1.扁平足扁平足是以足縱弓和橫弓降低或消失為特征的畸形足。因韌帶松弛所致的扁平足好發(fā)于青少年，具有遺傳傾向。扁平足有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類別。當(dāng)診斷因韌帶松弛所致原發(fā)性扁平足時，應(yīng)仔細做好鑒別診斷，除外因副舟狀骨畸形，第一跖骨短縮、先天性馬蹄內(nèi)翻術(shù)后并發(fā)的扁平足，還要排除神經(jīng)一肌肉性疾病如脊髓灰質(zhì)炎所致的麻痹性扁平足，以及大腦性癱瘓所致的痙攣性扁平足。根據(jù)發(fā)病年齡、詳細的病史及體格檢查、X線檢查，多可做出正確的診斷。
2.高弓足高弓足是兒童頗為常見的足畸形，多為神經(jīng)一肌肉性疾病引起的前足固定性跖屈，從而使足縱弓增高。根據(jù)患兒步態(tài)異常、足縱弓增高伴爪形趾畸形。以及X線檢查meary角增大、hibbs角減小，可做出高弓足的診斷。高弓足多系神經(jīng)一肌肉性疾病所引起的畸形，進行肌電圖、頭顱或脊髓ct或MRI檢查對鑒別診斷有重要意義。
3.跗副舟骨跗副舟骨(accessory scaphoid)為足部常見副小骨之一，出現(xiàn)率為4%一14%.病人訴足內(nèi)側(cè)疼痛，久立、走路時疼痛且易疲勞，檢查足外展伴扁平，舟骨向內(nèi)凸起，局部壓痛或有囊性感。X線檢查常可明確診斷。當(dāng)病人有外傷史時需與撕脫骨折鑒別，后者骨折線粗糙且高低不平。
4.凸形外翻足又稱為先天性垂直距骨。先天性垂直距骨具有特征性表現(xiàn)，其足底凸出似船形，并有前足外展，而且出生后即可發(fā)現(xiàn)，容易與常見的先天性馬蹄內(nèi)翻足相鑒別。由于某些神經(jīng)一肌肉性疾病，如脊髓灰質(zhì)炎。多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，也可產(chǎn)生凸形外翻足畸形。但是，后天性凸形外翻足出現(xiàn)較晚，且有原發(fā)性疾病的其他表現(xiàn)，也不難與本病相區(qū)別。
5.拇外翻拇外翻是指躅趾偏離軀干中線，向足的外側(cè)過度傾斜的畸形。它是一種常見的足病，多發(fā)于女性。躅外翻的診斷應(yīng)包括：娒趾外翻角大于正常，X線片上足母跖趾關(guān)節(jié)半脫位與第一跖骨頭內(nèi)側(cè)娒囊炎。在早期拇趾可被搬動至正常位置，后期因關(guān)節(jié)囊與肌肉攣縮，則不能被動搬同到正常位置。并發(fā)娒跖趾骨關(guān)節(jié)炎時已為晚期。據(jù)詳細的病史及體格檢查、X線檢查，多可做出正確的鑒別診斷。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時。常見娒跖趾關(guān)節(jié)炎，但為急性發(fā)病、全關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，伴血尿酸增高，只要想到這種疾病其區(qū)別較為容易。
6.錘狀趾錘狀趾多發(fā)生于第一趾，亦可發(fā)生于第二趾或第三趾。錘狀趾平時并不疼痛，有錘狀趾改變的遠端趾節(jié)，趾尖如錘頭長期觸地產(chǎn)生胼胝，使之異常敏感而疼痛。如由屈趾肌腱攣縮引起則跖趾關(guān)節(jié)也發(fā)生屈曲畸形：如為跖趾關(guān)節(jié)過伸(仰趾畸形時)所致，則僅有遠側(cè)趾間關(guān)節(jié)屈曲下垂畸形。
7.爪形趾爪形趾的畸形與錘狀趾有些相似，但爪形趾一般是指5個足趾均有錘狀畸形者?；屋p者一旦站立負重，足趾爪狀畸形消失，恢復(fù)正常形態(tài)。嚴(yán)重者，足弓高，畸形趾可呈完全屈曲位或半屈曲位固定。詳細的病史及體格檢查、X線檢查，多可做出正確的診斷。